Небагато ліків в історії фармацевтики зустрічали з таким захопленням, як біло-зелену пігулку, що містить 20 міліграмів флуоксетину гідрохлориду — хімічної речовини, яку ми знаємо як Прозак.
Через рік після схвалення препарату для випуску тільки у США було відпущено 2,5 мільйона рецептів на нього. Іще через три роки це число зросло до 33 мільйонів. У 2008 році «дивовижні» пігулки були третіми за популярністю ліками, які відпускалися за рецептами американських лікарів, і на той момент вже 40 мільйонів людей з усього світу прийняли їх.
І тут раптом оприлюднюють результати дослідження, за якими чарівна пігулка не більш ефективна, ніж цукор-рафінад. Чи послідував після цього скандал, раптове прозріння, відмова від препарату? Зовсім ні. Як би дивно це не звучало, але хвороба і ліки стали популярними, лікарі чи не щохвилини ставили діагноз «депресія», знаменитості зі сторінок глянцю і з телеекранів розповідали, що хворіють на неї, персонажі мильних опер гинули через неї чи одужували… Хіба ж можна відмовитися від ліків, назву яких чути звідусіль і переважно у позитивному контексті?
І це при тому, що до 80-х років ХХ століття депресії як такої не було. І мова не про СРСР, де, як відомо, і «сексу не було». У всьому світі тоді вважали, що на депресію страждає надто мало людей для занепокоєння. То що ж трапилося? Ні, ми далекі від думки, що Prozac популяризував депресію. Скоріше, «зернятко» Прозаку впало у підготовлений ґрунт.
Пройшло іще 35 років, а суперечки навколо препарату не стихають. І хоча депресія більшістю вже сприймається як серйозна хвороба, та людство все ще у пошуку ефективних ліків.
Зміст контенту:
Коротка історія появи Прозаку

Розповідь про одну пігулку без історії, на тлі якої вона з’явилася, буде неповною, ніби вирваною з контексту. Тому дозволимо собі невеликий історичний екскурс. Адже Прозак, як і майже всі психотропні препарати, був результатом не стільки цілеспрямованого дослідження, скільки випадку.
Перші ліки проти нервових розладів фактично використовувалися як антигістамінні препарати, які тягнули за собою шлейф із пригніченого настрою, нестачі життєвої енергії і підвищеного рівня тривожності. І призначали їх при певному нервовому стані, який у 60-х діагностували лише у 50 осіб на мільйон. Пацієнтам виписували психоактивні речовини стимулюючої дії ― зокрема наркотики, із часом — барбітурати з седативним ефектом. Вони не лікували хворобу, а тільки тимчасово знімали симптоми, викликаючи при цьому залежність.
Прорив у боротьбі з депресією стався, коли у США досліджували препарат від туберкульозу ― іпроніазид. Ліки зі своїм завданням справлялися погано, але у них виявили незвичайну побічну дію: після прийому до хворих повертався апетит, на краще змінювався настрій. Психіатри, що взялися вивчати іпроніазид, підтвердили його психоактивні властивості. І це був момент появи нового класу ліків — антидепресантів.
Перші такі препарати були дуже токсичними і мали багато побічних дій. Пацієнти, які їх приймали, страждали від проблем із серцем, зайвої ваги і загальмованості рефлексів. Та й допомагали ліки далеко не всім.
У буремних 90-х показники хвороби зросли у тисячі разів ― нервові розлади фіксували вже у 100 тисяч осіб із мільйона, тобто у кожного десятого. Зростання попиту на ліки дивним чином збіглося з кризою на ринку легких транквілізаторів ― лібріуму і валіуму, які тоді призначали при тривожності. Оскільки виявили, що ці широко використовувані наркотики викликають сильну залежність, здавалося, ринок мав впасти ― адже ліки приймали сотні тисяч людей і прибутки виробників були величезними. Потрібно було терміново змінювати маркетингову стратегію. І от тут депресія почала справді набувати значення популярного діагнозу. До цього чимало доклалися і фармацевтичні фірми, які розгорнули рекламну кампанію: платили журналам за статті про поширеність депресії, організовували з цього приводу наукові конференції і клінічні дослідження…
І на цій хвилі з’являється він. Prozac. Препарат, що належить до класу селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Він підвищує рівень серотоніну ― нейромедіатора, який відіграє у мозку важливу роль ― регулює настрій. І він безпечніший і ефективніший, ніж відомі досі антидепресанти. На відміну від них, що, подібно до зброї масового ураження, діяли на всі нейромедіатори одразу, Прозак (флуоксетин) діє вибірково, тому побічних ефектів майже не має.
Розробка та схвалення
Над його створенням близько десяти років працювала група вчених американської фармацевтичної компанії Eli Lilly: Рей Фуллер, Девід Вонг і Браян Моллой. Вони вивчали механізми зворотного захоплення серотоніну — нейромедіатора, що відповідає, крім іншого, за емоційний фон людини. Завданням дослідників було знайти речовину, яка б запобігала поглинанню серотоніну нейронами головного мозку. Відкрити речовину вдалося в 1972 році, і вона отримала назву флуоксетин.
Однією з переваг нового препарату було те, що він блокував захоплення норадреналіну, тобто діяв на нервову систему як стимулятор. Тому в Eli Lilly спочатку вирішили продавати флуоксетин як препарат для поліпшення настрою. Він мав асоціюватися з енергійністю і бадьорістю, тому першим кроком у його просуванні стала зміна назви. Це завдяки компанії Interbrand, що була постійним партнером Sony, Microsoft і Nintendo, з’явилася назва «Прозак», що вже не нагадувала про ліки.
Наприкінці 70-х Eli Lilly представила препарат FDA (управлінню продовольства і медикаментів США). Розгляд заявки розтягнувся іще на 10 років. Чиновників бентежило, що Прозак був більше стимулятором, ніж седативним препаратом. Та його все-таки схвалили, і у грудні 1987 року ліки вийшли на американський ринок, а у 1988 на ринок Європи, насамперед ― Британії.
Перше застосування та вплив

У перший же рік обсяг продажів Прозаку у США склав $350 мільйонів, у світі — $2,6 мільярда. Препарат остаточно переконав людство в тому, що депресія не вирок, як вважали раніше, а щастя — не абстрактне поняття, а стан, якого можна досягти за допомогою пігулок.
Прозак ніби транслював ідею, що приймання антидепресантів не робить людину хворою. Натомість він дає можливість відчувати себе молодим, привабливим, ніби трохи втомленим життям і прагненням високих досягнень. Така людина просто потребує невеликої дози бадьорості, аспірину для екзистенційного похмілля. Прозак був втіленням мрії, ідеї про те, що протиотрута від болю сучасного життя дійсно може існувати в одній простій пігулці.
Люди хотіли в це вірити. І водночас робили з препарату культ, придумуючи міфи для підсилення вражень. Так фронтмен Magnetic Fields Стефін Мерріт у своїй пісні I Don’t Want to Get Over You напише: «Я думаю, я повинен прийняти Прозак, чи не так? І просто посміхатися всю ніч комусь новому…» Це фундаментально неправильне уявлення про Прозак, яке мають люди, що ніколи його не приймали, ― ніби він діє як екстазі, даруючи радість миттєво. Насправді ж Прозак, як і інші препарати СІЗЗС, починає діяти десь через 6 тижнів. Але міфологія, як і зазвичай, виявилася більш поетичною, ніж реальність.
«Прозак» увійшов у нашу колективну свідомість не просто як бренд, а як концепція, скорочення миттєвого, штучного щастя ― ліки як сучасний спосіб життя»
Елізабет Вурцель «Нація Прозак»
Вірші, пісні, більше десятка книжок як від літераторів, так і від учених ― Прозак став натхненням для багатьох митців. Але головне, він виявився ефективним для більшості із приблизно 15 мільйонів людей у Сполучених Штатах, які страждали від депресії. Препарат швидко став одним з антидепресантів, які найчастіше призначають, а світові річні продажі Eli Lilly сягали 2–3 мільярдів доларів США до закінчення терміну дії патенту у 2001 році.
Та була і інша сторона. Коли в 1997 році соліст гурту INXS Майкл Гатченс звів рахунки з життям, у ЗМІ написали, що зірку вбив Прозак. Справа музиканта стала одним із декількох десятків випадків самогубств, що прокотилися Сполученими Штатами, й усі їх пов’язували зі вживанням флуоксетину. Eli Lilly почала отримувати позови. Пізніше з’ясувалося: про те, що препарат може підвищувати ризик самогубства, в компанії знали ще на етапі клінічних випробувань. Особливо він був небезпечний для підлітків.
Як таблетки, створені для лікування депресії, могли штовхати людей на самогубство? Вчені робили припущення, що суїцидальні думки були у пацієнтів до початку приймання препарату, але через пригніченість їм бракувало сил реалізувати задумане. Прозак же лише став джерелом енергії. Тобто у смертях винні не ліки, а захворювання.
Сучасне використання та сприйняття Прозаку

Ефективність Прозаку була зафіксована при лікуванні різних психічних розладів, включаючи великий депресивний розлад, обсесивно-компульсивний розлад, панічний розлад і нервову булімію. Його широке використання свідчить про ефективність ліків у полегшенні симптомів і покращенні якості життя багатьох людей.
Флуоксетин схвалений також для лікування посттравматичних стресових та панічних розладів, дисморфофобії, дисфоричного розладу. Може використовуватись для лікування ожиріння, алкогольної залежності тощо. Що цікаво: у 2012 році дослідники з Університету Каліфорнії в Лос-Анджелесі виявили, що флуоксетин та різні інші СІЗЗС можуть використовуватися в терапії проти ентеровірусів, таких як поліомієліт. Це відкриття американські мікробіологи назвали серйозним проривом, оскільки немає ліків проти цих захворювань.
Попри значний прогрес у розумінні та лікуванні психічних захворювань, досягнутий з допомогою Прозаку, суспільне ставлення до психічного здоров’я, може сильно відрізнятися. Можливо тому, що ліки, завдяки своїй популярності, стали символом як переваг, так і обмежень фармакологічного втручання в психічне здоров’я. Деякі люди розглядають Прозак як ліки, що змінюють життя і допомагають відновити контроль над своїм психічним благополуччям. Інші можуть критикувати надмірну залежність від препарату.
Поточні суперечки
Опублікований у лютому 2008 року метааналіз даних 35 клінічних випробувань чотирьох нових антидепресантів, таких як флуоксетин («Прозак»), пароксетин («Паксил»), нефазодон («Серзон») та венлафаксин («Еффексор») містив найнесподіваніші результати. Встановлено, що позитивний ефект популярних препаратів у пацієнтів з депресією ― як помірною, так і тяжчою ― не перевищував ефект від приймання плацебо. Результати аналізу миттєво опинилися на перших шпальтах газет з назвами «Антидепресанти не працюють!», «Нас лікували плацебо!» тощо.
І хоча наступного тижня автори метааналізу зазначили, що «ЗМІ часто зображують результати наших досліджень у вигляді заголовків, які докорінно спотворюють тонші структурні висновки нашої доповіді», враження від результатів це змінило мало. Та й керівник групи, відомий американський психолог Ірвінг Кірш, на підставі результатів аналізу, а також огляду 42 клінічних випробувань шести антидепресантів видав книгу «Нові ліки імператора: Руйнування міфу про антидепресанти», де знову наголосив, що різниця між препаратами та плацебо «хоч і значуща статистично, але безглузда клінічно».
У 2010 році дослідники переглянули аналіз групи Кірша. Дослідження підтвердило висновки Кірша, але лише до певної міри. У пацієнтів із помірною або легкою депресією користь від антидепресантів була справді незначною. Але для пацієнтів із найважчими формами депресії перевага ліків порівняно з плацебо була дуже помітною. То ж точно не все так однозначно, як, власне, і буває у світі ліків.
Кількість тих, хто приймає психотропні таблетки в Америці, за минулі десять років подвоїлася і досягла 27 млн осіб. Серед жінок віком від 40 до 50 років кожна четверта регулярно вживає антидепресанти. А Прозак вважається одним з кращих і практично не поступається препаратам нового покоління. Досить сказати, що Федеральне управління авіації США (FAA) дає змогу пілотам брати його на борт корабля.
Але суперечки тривають. Одні говорять про чудову здатність препарату робити боязких впевненими, вразливих — більш стійкими, і перетворювати песимістів на оптимістів. Інші сумніваються не лише у властивостях препарату, а й у безпеці його застосування, втім, як і антидепресантів загалом. Треті говорять про практично наркотичну залежність. Четверті — про неправильність уникнення дійсності за допомогою «таблеток щастя». Єдине, що можна порадити напевне ― лікуватися слід лише під наглядом лікаря.
Чи дійсно нам потрібен Прозак

«Депресія — це емоційний біль без контексту»
Хелен Мейберг, нейробіолог з Університету Еморі.
Коли справа доходить до лікування психічних хвороб, Прозак лишається наріжними, тобто основними ліками. Його здатність впливати на рівень серотоніну в мозку змінила підхід до таких станів, як депресія та тривога. Підвищуючи рівень серотоніну, Прозак допомагає стабілізувати настрій і полегшити симптоми, зменшує частоту та тяжкість депресивних епізодів для осіб із великим депресивним розладом. Для тих, хто страждає на панічний розлад, Прозак може значно зменшити частоту та інтенсивність панічних атак, дозволяючи людям жити більш повноцінним життям.
Чи можна його замінити іншими засобами ― чіткої відповіді наразі немає. Знання того, що ефективність Прозаку під сумнівом, кардинально нічого не змінює, тому що суспільство неспроможне ці ліки замінити.
Хоча гарним варіантом була б розмовна терапія (для прикладу екзистенційна терапія), але вона не така доступна, як показує практика і аналіз спроможності практикуючих психотерапевтів. Лише одна із 40 осіб із депресією та тривогою отримує ефективне «розмовне лікування». Але ця терапія працює. Останнє масштабне дослідження показало, що вона ефективна приблизно для 70% людей, яким потрібна допомога. Психотерапевти завжди вважали, що депресія — це щось більше, ніж просто хімічний дисбаланс, якого можна позбавитись за допомогою таблеток. Йдеться про спотворені думки, почуття та переконання, які можна ефективно дослідити за допомогою іншої досвідченої людини.
Та справа ще у тому, що і серед психотерапевтів немає єдиної думки. Дехто вважає, що єдиною терапією, яку слід запропонувати, є когнітивно-поведінкова (КПТ), а хтось хоче бачити різноманітні методи лікування і зберегти роль ліків.
«Надавати людську підтримку важче і дорожче»
Психотерапевт· Дерек Дрейпер
Потенційні переваги
Діагноз «клінічна депресія» сьогодні вже другий за поширенням у світі. На цей розлад страждають близько 300 мільйонів людей. Кожен шостий із важкою формою депресії ризикує покінчити життя самогубством. Попри складність захворювання, зараз воно вже не вважається невиліковним, в чому завдячуємо Прозаку, який змінив уявлення про депресію.
Скандали, пов’язані з препаратом, змусили медичну спільноту та ЗМІ більш критично ставитися до антидепресантів — їх вже не вважають панацеєю. Опубліковане у 2008 році дослідження доводить, що препарати від депресії ефективні при важких проявах хвороби, але при легких діють ледь помітніше за плацебо. Підлягали ревізії й підходи фармацевтичних компаній до просування антидепресантів на ринку. The Guardian вважає, що виробники часто не публікують результати своїх досліджень або, що ще гірше, впливають на них. Нерідко компанії за допомогою реклами змінюють уявлення про захворювання, переконуючи суспільство в тому, що приводом для занепокоєння є навіть незначні порушення сну і зміни настрою.
Депресія – це складна хвороба з різними попередніми причинами та проявами. Як однозначно показують клінічні випробування, лише частина пацієнтів з найважчою депресією реагують на антидепресанти, що підвищують рівень серотоніну. Відмінності у реакції на ці препарати також можуть бути пов’язані з варіаціями біологічних шляхів. У деяких людей задіяні нейромедіатори, відмінні від серотоніну, в інших ― зміни в мозку, викликані біологічними факторами, які не є нейромедіаторами, а ще в інших взагалі відсутні ідентифіковані хімічні чи біологічні фактори. Наприклад, депресія, пов’язана з хворобою Паркінсона, мало пов’язана з серотоніном. Післяпологова депресія ― настільки окремий синдром, що нейромедіатори навряд чи вирішують проблему. Варіантів безліч.
Водночас теорія також не пояснює, чому «розмовна терапія» з одними пацієнтами ефективна, а з іншими ні, і чому комбінація розмови та антидепресантів, в більшості випадків, працює краще, ніж кожне з них окремо. Питань, як бачите, більше, ніж відповідей. Тому такими відносними здаються висновки щодо ефективності чи неефективності ліків.
Мільйони людей продовжують вірити у силу чарівної пігулки, як у простий і універсальний засіб від тривоги і самотності. Часу для копань у собі, навіть за допомоги психотерапевта, сучасники не мають або його їм просто шкода.
«Прозак точно виживе як метафора прагнення до миттєвого хімічного щастя»
Британський літературний критик Стефані Меррітт
Ризики та альтернативи
Дослідження та клінічні випробування, що все ще тривають, відкривають нові шляхи застосування Прозаку. Потенційні досягнення включають підходи до персоналізованої медицини, які враховують генетичний профіль і біологічні маркери людини для оптимізації результатів лікування. Пристосовуючи лікування до конкретних потреб кожної людини, ефективність Прозаку можна підвищити, а можливі побічні ефекти мінімізувати.
Крім того, успіх Прозаку спровокував розробку інших СІЗЗС, розширивши діапазон варіантів лікування, доступних для людей з психічними розладами. Ці препарати продемонстрували подібну Прозаку ефективність, пропонуючи клініцистам додаткові можливості вибору при призначенні ліків.
Все відбувається за класичною схемою: основоположним науковим відкриттям неминуче передують технологічні винаходи. Як винайдений телескоп дав змогу підтвердити рух Землі навколо Сонця, а мікроскоп призвів до відкриття клітини, Прозак теж є технологічним винаходом, але основне відкриття все ще попереду.
Згодом уявлення, створені новими теоріями депресії, призведуть до нових антидепресантів. Ці ліки можуть зробити Прозак застарілим, але знання про серотонін у мозку нікуди не подінуться. Прозак залишиться технологічним проривом, хімічним інструментом, який дозволив зазирнути в людський мозок і в біологію однієї з найзагадковіших хвороб, відомих людям.
Завершальне слово
За результатами проведеного в США опитування поява Прозаку стала однією з найвизначніших подій XX століття.
Так, препарат допоміг людству впоратися з одним із найскладніших захворювань сучасності — депресією. Але при цьому за допомогою книг і фільмів Прозак надав психічній хворобі шарму, елітарного шику. І це щонайменше дивно, бо хіба хвороба може бути привабливою?
У 1993 році психіатр Пітер Крамер написав книгу «Слухаючи Прозак», яка стала бестселером. У ній автор припустив, що препарат не тільки допомагає справлятися з депресією, а й може зробити пересічну людину яскравою, сором’язливу — товариською, а амбітному працівникові допоможе піднятися кар’єрними сходами. Ймовірно, ось цей пошук чарівного засобу від усіх проблем і робить антидепресанти культовими препаратами.
Іще пів століття тому героями сучасності були люди дії, а зараз їх витісняють люди рефлексій і сумнівів, люди тривог і фобій. Раніше розраховували на реальну руку допомоги, а зараз її може замінити пігулка. Ми самотні у натовпі і Мережі. Чи Прозак у тому винен? Хтозна.
P.S. Очікують, що до кінця 2024 року світовий ринок антидепресантів перевищить позначку у $18 мільярдів, при цьому значна частина прибутку припаде на флуоксетин.
Використані джерела
- Post-Prozac Nation, by Siddhartha Mukherjee, April 19, 2012
- The Story Of Prozac: A Landmark Drug In Psychiatry, Gary Drevitch, March 1, 2020.
- 30 Years After Prozac Arrived, We Still Buy The Lie That Chemical Imbalances Cause Depression, Olivia Goldhill , December 29, 2017
- The creation of the Prozac myth, The Guardian, February 27, 2008